Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
 Universitätsmedizin Leipzig

Strahlenbehandlung von außen (externe Bestrahlung)

Die externe Strahlentherapie bedeutet, dass die Bestrahlung der Prostata von außen "durch" den Patienten hindurch erfolgt. Die Bestrahlung erfolgt dabei aus mehreren Richtungen, d. h. von vorne, hinten und von der Seite auf bzw. "durch" den liegenden Patienten, mit dem Ziel, durch diese Richtungsänderungen durch die Bestrahlung möglichst viele Krebszellen in der Prostata zu zerstören, die umliegenden gesunden Gewebe bzw. Organe aber wie Blase, Enddarm, Knochen und die Haut möglichst wenig zu belasten und zu schonen.

Die Behandlung dauert in der Regel 7 bis 8 Wochen, in denen der Patient täglich zur Bestrahlung kommt - die Wochenenden ausgenommen. Die Durchführung der Strahlentherapie erfolgt unter Einsatz der modernsten Technologien, die im wesentlichen auf der computergestützten Bestrahlungsplanung beruhen. Hierbei wird ein dreidimensionaler Therapieplan entwickelt, um eine möglichst gleichmäßige Dosisverteilung im Zielgebiet der Prostataregion zu erreichen.

Es erfolgt zunächst zur genauen Erfassung des Zielgebiets eine Computertomographie der Beckenregion, Die Bilder werden bereits in Bestrahlungsposition angefertigt. Zur exakten Planung und Durchführung der Bestrahlung werden die Beine auf einer speziellen Lagerungsschiene gelagert. Mit Hilfe eines dreidimensionalen Lasersystems wird bereits zu diesem Zeitpunkt die genaue Position der Therapiefelder festgelegt. Mit dem gewonnenen Datensatz wird das genaue Zielgebiet von Ärzten bestimmt. Anschließend wird von medizinischen Physikern ein dreidimensionaler Bestrahlungsplan berechnet, der mit dem Therapiesimulator übertragen wird (Computertomographie, Übertragung des CT-Plans). Hierbei werden Markierungen angebracht, die eine exakte Einstellung der Therapiefelder erlauben. Diese Markierungen dürfen daher nicht entfernt werden.
In der Mehrheit der radioonkologischen Einrichtungen wird eine 3 D konformale Bestrahlung durchgeführt. Diese Technik erlaubt eine befriedigende Anpassung der Therapiefelder an das Zielgebiet. Dosisbegrenzend für diese Technik ist die maximale Dosis in den Risikoorganen Blase und Enddarm. Gleichzeitig wissen wir heute, dass für optimale Beherrschung des Prostatakarzinom eine hohe Dosis gegeben werden muss (=Dosis-Wirkungsbeziehung).

Intensitätsmodulierte Radiotherapie

D.h. solange die Ausbreitung der Prostatakarzinomzellen auf das Zielvolumen beschränkt ist, steigt die Heilungswahrscheinlichkeit mit der Zielvolumendosis. Anders ausgedrückt: Je höher die Dosis im Zielvolumen desto höher ist die Heilungswahrscheinlichkeit. Diese gilt vor allem für das lokal fortgeschrittene Stadium. Eine Dosissteigerung bei der externen 3D-konformalen Radiotherapie kann jedoch zu schweren Nebenwirkungen besonders an Enddarm und Blase führen. Die intensitätsmodulierte Bestrahlung bietet die Möglichkeit, auch hohe Dosen zu geben, ohne eine Steigerung des Nebenwirkunsrisikos in Kauf zu nehmen..
Das wesentliche Ziel der Strahlenbehandlung beim Prostatakarzinom ist die zuverlässige Erfassung des Zielgebiets (entweder die Prostata bei der primären Behandlung des Prostatakarzinoms bzw. der Prostataloge bei PSA-Rückfall oder bei postoperativ vorliegendem Risikoprofil für Rückfall) und eine gleichzeitige Schonung der benachbarten Organe vor allem Darm und Blase von ausschlaggebender Bedeutung. Alle Gebiete zeigen eine unregelmäßige Form. Um beide Ziele zu verfolgen, (maximale Dosis im Zielgebiet und minimale Dosis in den benachbarten Organen) ist eine optimale Anpassung der Therapiefelder an die anatomischen Gegebenheiten erforderlich. Diese Anforderungen können am besten von der intensitätsmodulierten Radiotherapie erfüllt werden.

Abbildung 1 a,b,c Zeigt im Körperquerschnitt die Dosisverteilung im Bereich der Prostata unter Anwendung der intensitätsmodulierten Radiotherapie
Abbildung 2 a,b,c Zeigt korrespondierend die Dosisverteilung mit einer einfachen 3D-konformalen Technik.
 
Es wird die 3 D konformale Technik mit der IMRT verglichen. Die IMRT erreicht eine bessere Anpassung der Dosisverteilung an das Zielgebiet.
Abbildung 3 stellt grafisch die Dosisverteilung (DVH) in der Prostata, dem Enddarm (Rektum) und der Blase dar.

Abb 1a Transversalschnitt IMRT def Prostata Plus Symbol Abb. 1a: Transversalschnitt Isodosenverteilung IMRT-Technik bei definitiver Strahlentherapie der Prostata 
 
Abb1b Sagittalschnitt IMRT Prostata def Plus Symbol Abb. 1b: Sagittalschnitt mit Darstellung der Isodosenverteilung IMRT-Technik bei definitiver Strahlenterapie der Prostata
 
Abb 1c Koronalschnitt IMRT def Prostata Plus Symbol Abb. 1c: Koronarschnitt mit Darstellung der Isodosenverteilung IMRT-Technik bei definitiver Strahlentherapie der Prostata
 
Abb 2a Transversalschnitt konformale Prostata def Plus Symbol Abb. 2a: Transversalschnitt mit Darstellung der Isodosenverteilung 3D-konformaler Technik bei definitiver Strahlentherapie der Prostata
 
Abb 2b Sagittalschnitt Konformale Prostata def Plus Symbol  Abb. 2b: Sagittalschnitt mit Darstellung der Isodosenverteilung 3D-konformaler Technik bei definitiver Strahlentherapie der Prostata
 
Abb2c Koronarschnitt konf Prostata def Plus Symbol Abb. 2c:Koronarschnitt mit Darstellung der Isodosenverteilung 3D-konformale Technik bei definitiver Strahlentherapie der Prostata
 
Abb3-DVH-Prostata Def Plus Symbol Abb 3: (Dosis-Volumen-Histogramm) Vergleich 3D-konformale Technik (gestrichelte Linie) mit IMRT-Technik (durchgezogene Linie). [rot-Prostata definitiv; grün-Harnblase; blau- Rektum]

Die DVH geben die Dosisverteilung im Zielgebiet in Abhängigkeit vom Volumen an, das der Strahlung ausgesetzt wird. Idealerweise sollen sie im Zielgebiet 100% für das Volumen und 100% für die Dosis betragen. Die Kurve verläuft unter diesen Umständen rechteckig. Für die Risikoorgane (Enddarm und Blase) soll sie möglichst flach auslaufend zur Darstellung kommen.

Vor allem bei Strahlenbehandlung der Beckenlymphknotenstationen kommt der Schonung von Darm und Blase besondere Bedeutung zu. Die IMRT erreicht eine deutliche Absenkung der Dosisbelastung in Darm und Blase.

Die bisherigen Erfahrungen belegen eine deutlich bessere Verträglichkeit, bedingt durch Anwendung der intensitätsmodulierten Radiotherapie.

Technik Pat. ÜL Akut
Gr.I/II
Spät
Gr.II/III
IMRT 166 94% 55%
15%
5%
3-D 116 88% 70%
18%
12
Kupelian et al., 2004

In Einzelfällen kann das Zielgebiet, vor allem bei Vorliegen eines frühen Stadiums und bei einer nicht vergrößerten Prostata eher rundlich sein. In dieser Situation bietet die dreidimensionale konformale Radiotherapie einen Behandlungsvorteil. Die Auswahl der Technik erfolgt während des Planungsprozesses. Bei jedem Patienten liegen unterschiedliche anatomische Gegebenheiten vor, so dass immer ein individueller Therapieplan resultiert. Zur optimalen Bestimmung der Anatomie ist in den meisten Fällen eine Kernspintomographie der Beckenregion erforderlich, die bei der Strahlentherapieplanung Berücksichtigung findet.

Kurz gefasst ergibt sich folgender Ablauf

  • Anfertigung eines Bestrahlungsplanungs-CT's
  • Definition der Zielvolumina und Risikoorganen auf jedem CT-Schnitt für die Bestrahlungsplanung.
  • Bestrahlungsplanung und dreidimensionale Berechnung auf Grundlage der CT-Daten. Hierdurch wird eine sehr präzise Darstellung und Berechnung der Dosisverteilung im Körper bzw. Zielgebiet erreicht. Hierbei werden Sicherheitssäume eingehalten um etwaige Lagevariabilitäten von Harnblase und Rektum bei unterschiedlichem Füllungszustand berücksichtigen zu können.
    Während der Bestrahlung erfolgen in regelmäßigen Abständen Feldkontrollen durch Anfertigung von Röntgenbildern mit dem therapeutischen Strahl. Nach unseren Erfahrungen kann die Prostataregion mit einer Präzision von 3 - 5 mm erfasst werden, so dass die Sicherheitssäume zur optimalen Schonung von Blase und Enddarm sehr knapp gefasst werden können.

Dosierung der Radiotherapie

Die Menge der Strahlung (Dosis) wird in der physikalischen Einheit Gray = Gy gemessen. Die Bestrahlungsdosis richtet sich nach dem Risikoprofil. Beim Niedrigrisikoprofil reichen lokal 72 - 74 Gy aus, wenn eine alleinige Strahlenbehandlung von außen durchgeführt wird. Wird die Therapie mit einer Brachytherapie kombiniert, reichen für die Umgebung der Prostata 50 Gy aus. Zusammen mit 2 x 10 Gy durch die Brachytherapie werden in der Prostata 70 Gy gegeben. Aufgrund der radiobiologisch intensiveren Bestrahlung durch die Brachytherapie erfolgt eine biologisch relevante Dosierung für Tumorzellen, die bei annähernd 76 - 80 Gy liegt.
Bei mittlerem oder Hochrisikoprofil sollen mindestens 74 Gy in der Prostata gegeben werden.
Bei der Strahlenbehandlung der benachbarten Lymphabstromgebiete im Becken reichen 50 Gy aus.
Bei Rückfall nach Operation oder unvollständig entferntem Tumor reichen 66 Gy aus.
Die o. g. Gesamtdosen werden unterschiedlich aufgeteilt. Entscheidend ist hierbei die Höhe der Einzeldosis. Die Aufteilung der Gesamtdosis in Einzeldosen, in der Regel 5 pro Woche, wird als Fraktionierung bezeichnet. Zur Senkung der Nebenwirkungen wird normalerweise eine niedrige Einzeldosis (1,8 - 2,0 Gy und 5 Anwendungen pro Woche) gewählt. Damit liegt die Gesamtdauer der Behandlung in einem Bereich von 6 - 8 Wochen. Die Höhe der Einzeldosis sollte jedoch nicht zu gering gewählt werden, da das Prostatakarzinom strahlenbiologisch in den niedrigen Einzeldosisbereichen wahrscheinlich nicht ausreichend abgetötet werden kann (Vorteil der Brachytherapie durch hohe strahlenbiologische Wirkung).

 
Letzte Änderung: 14.04.2015, 10:55 Uhr
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